Keď sa bábätko nedarí - problémy s otehotnením
V súčasnej dobe má asi 15-20% párov problémy s otehotnením, ktoré nakoniec konzultujú v niektorej poradni pre poruchy plodnosti či centre asistovanej reprodukcie, ktoré dnes sú v každom väčšom meste či pri väčšej "okresnej" nemocnici.
Čo to ale je "problém s otehotnením"?
Mnoho žien si predstavuje, že po rokoch, keď každú menštruáciu očakávali predsa len s trochu obáv, či sa naozaj dostaví a viac či menej boli v strese z nežiaducej gravidity, sa to podarí hneď prvý mesiac. To samozrejme nie je pravda (až na malé výnimky). Pravdepodobnosť otehotnenia pri styku v deň ovulácie je iba 30%. Ide to zvyčajne na vrub menej kvalitných vajíčok alebo absencie ovulácie v danom cykle.
Za normu sa považuje otehotneniu do 1 roka snahy o bábätko (predtým to bol 1,5 - 2 roky, ale vďaka zvyšujúcemu sa veku potenciálnych rodičov sa hranica znižuje) - pri pravidelnom pohlavnom styku. Klasickým príkladom je manžel vodič kamiónu, ktorý je doma skôr výnimočne, potom sa táto doba (s ohľadom na vek ženy) môže ešte pretiahnuť. Ak teda ani po roku od začatia snahy o bábätko nie je žena tehotná, hovoríme o poruche plodnosti.
V dnešnej dobe sa podiel mužov a žien na poruche plodnosti úplne vyrovnáva, preto musia byť vyšetrení obaja partneri súčasne. Ideálna je prvá konzultácia za prítomnosti oboch partnerov, aby si obaja uvedomili, že sa ich to týka. U mužov je vyšetrenie jednoduché - jedná sa o tzv spermiogram, ktorý ukáže nielen celkový počet spermií v mililitri, ale aj ich životaschopnosť, pohyblivosť a tvar, čo sú nemenej dôležité informácie.
Navyše u mužov je vyšetrenie nebolestivé, jednoducho odovzdajú ejakulát po masturbácii. U žien je pochopiteľne vyšetrenie zložitejšie: je potrebné zistiť, či je "čo" oplodniť, teda či má žena dozrievajúce vajíčka a dochádza u nej k ovulácii, teda jeho uvoľneniu. Potom či oplodnené vajíčko (blastula) môže doputovať do maternice, teda priechodnosť vajíčkovodov. Či sa môže v maternici uhniezdiť, teda kvalita sliznice maternice a tvar maternicovej dutiny. Potiaľ súbor základných vyšetrení.
Ovulácia sa zisťuje tzv hormonálnym profilom. Potom žena okolo 12. dňa cyklu absolvuje ultrazvukové vyšetrenie, kde možno na vaječníkoch vidieť prípadný dozrievajúcu folikul, tzv dominantný folikul, ktorý by v čase ovulácie mal mať cca 24 mm s tým, že rastie asi 2 mm za deň, preto možno aj odhadnúť dobu ovulácie a tzv "časovanie" (optimalizovať) pohlavný styk. Sleduje sa tiež výška sliznice maternice. V druhej polovici cyklu, cca 20 - 21. deň sa odoberie krv znova a zisťuje sa prítomnosť progesterónu, teda jasný preukaz prebehnutej ovulácie. Na základe hormonálneho profilu, ktorý môže vykonať aj bežný ambulantný gynekológ, možno stanoviť, či dochádza k ovulácii a keď nie, či je problém vo vaječníku alebo v hypofýze, podvezku mozgovom, ktorý má vaječník stimulovať.
Priechodnosť vajíčkovodov sa najčastejšie zisťuje ambulatne tzv HSG, hysterosalpingografií, čo je röntgenové vyšetrenie. Ak sú vajíčkovody nepriechodné alebo len zle, potom je toto vyšetrenie pomerne nepríjemné, až bolestivé, ale je to len chvíľka. V gynekologickej pozícii sa na krčok maternice nasadí špeciálny nástroj, ktorým sa potom do maternice pod tlakom vstrekne kontrastná látka a röntgenológ urobí niekoľko snímok a žena hneď vie, ako na tom je. Toto vyšetrenie je možné nahradiť laparoskopiou, čo je ale už diagnosticko-operačná metóda v celkovej narkóze a za hospitalizácii. Obvykle 3-4 dni v nemocnici. To možno primárne odporučiť ženám, u ktorých očakávame nejaký problém. Napr. prekonali zápal vaječníkov liečený v nemocnici a môžu mať v malej panve zrasty alebo sú po jednom mimomaternicovom tehotenstve či majú vývojovú chybu vnútorného genitálu diagnostikovanú už v pubertálnom veku, atď¨.
Sliznica maternice sa vyšetruje v rámci hormonálneho profilu, keď ideálna je 10 mm v čase ovulácie, normálna je 8 - 12 mm. Laicky by sa zdalo, že čím vyššia, tým lepšie. Avšak ak je príliš vysoká, zvyčajne nebýva pre uhniezdenie kvalitná v dôsledku hormonálnej poruchy, ktorá rast stimuluje.
Orientačne možno tvar maternicovej dutiny vidieť na HSG. Oboje vyšetrenia dohromady poskytuje tzv Hysteroskopia, kedy sa v krátkej celkovej narkóze lekár pozrie optikou priamo do maternice, celú prezrie a vezme si vzorku sliznice. Vyšetrenie je nutné časovať podľa menštruačného cyklu. Možno samozrejme vykonať v jednej narkóze ako laparoskopiu, tak hysteroskopiu a žena je potom kompletne vyšetrená. Po tomto základnom vyšetrení, ktoré trvá najmenej po dobu 2 mesiacov (jeden mesiac profil, druhý HSG, treba skôr počítať s dlhšou dobou) by sa opäť mali obaja partneri stretnúť s lekárom a urobiť závery z jednotlivých vyšetrení a stanoviť ďalší postup.
Ak je patologický spermiogram, potom podľa závažnosti sa volí vnútromaternicové inseminácia, teda vstreknutie očistených spermií v živnom médiu priamo do maternice, čím sa im výrazne skráti a uľahčí cesta k vajíčku. Táto inseminácie sa plánuje podľa ultrazvukového vyšetrenia a veľkosti dominantného folikulu približne na dobu ovulácie. Spermia je schopná oplodnenia 48 - 72 hodín. Vajíčko iba 12 - 24 hodín. Teda skôr tesne pred ovuláciou. Ak je patológia spermiogramu závažnejšia, odporúča sa IVF, teda in vitro fertilisation, oplodnenie v skúmavke. Ak je o kvalitné spermii naozaj núdza, potom sa IVF dopĺňa tzv ICSI, čo je priama intracytoplasmatická injekcia - spermia sa dá priamo do vajíčka (čo nehradí zdravotná poisťovňa).
Ak sú nepriechodné vajíčkovody, potom nieje iná cesta ako IVF.
Ak nedochádza k ovulácii, potom záleží, kde je príčina a podľa toho sa ovulácia hormonálne stimuluje. Ak je nepravidelný tvar maternicovej dutiny, ak je napríklad v nej septum, dá sa operačne odstrániť. Pri nízkej sliznici maternice sa dá pokúsiť o jej hormonálnu stimuláciu rastu.
Avšak asi u 20% párov všetky tieto základné vyšetrenie vyjdú úplne v norme a príčina zostáva nejasná.
Potom sa pokračuje ďalej: tzv postkoitálny test, keď žena po styku príjde na vyšetrenie, odoberie sa hlien krčka maternice a zistí sa, či sú v ňom spermie prítomné a pohyblivé. Často je totiž tento hlien k spermiám nepriateľský a znehybňuje ich. Riešenie je potom ľahké - vnútromaternicová inseminácia, čím sa problém "obíjde".
Ďalšou možnou príčinou je porucha imunity partnerov, napríklad alergie na spermie. Toto vyšetrenie sa zatiaľ vykonáva len Podolí v Prahe a FN v Plzni. Je na neho teda pomerne dlhá čakacia lehota. Pri poruche imunity sa podávajú lieky na jej kontrolu. Pri podozrení na genetickú vadu, napr muži nosiči génu pre cystickú fibrózu bývajú neplodní, sa konzultuje genetická poradňa. IVF
Napriek tomu zostane asi 10-15% prípadov neplodnosti neobjasnených. Predpokladá sa, že časom pri rozvoji medicíny bude objasnenosť vyššia. Avšak už dnes je jasné, že má na oplodnenie veľký vplyv psychika, preto môžu (a mali by) ženy, aj muži počas liečby navštevovať psychológov, čím sa zase nejaká časť párov stane šťastnými rodičmi.
Dnes žena, ktorá má maternicu, môže teoreticky porodiť dieťa. Ak nemá totiž vaječníky, môže si nechať darovať vajíčko od inej anonymnej darkyne. Postup darovanie vajíčka (okrem dlhej čakacej lehoty) je vhodný aj u žien přenášečiek vážnych genetických defektov, čím sa riziko prenosu eliminuje. Vajíčko sa potom oplodní spermiami partnera. Prípadne sa môžu partneri dohodnúť a nechať si darovať už embryo, ktoré však nie je tým pádom geneticky ani po jednom z partnerov. Ako je vidieť, liečba neplodnosti nie je úplne jednoduchá a zaberie pri najlepšej snahe lekárov nejaký čas. Ak chcete teda bábätko a rok sa Vám nedarí, ďalej už neváhajte a situáciu za spolupráce so svojím gynekológom nejako začnite riešiť. Čím ste starší, tým skôr radšej začnite.
Autor: MUDr. Radka Vetešníková - Koubová